Dra. Lucia Ferro Bricks *
Doutora em Medicina pela FMUSP

A vacina varicela foi desenvolvida na década de 70 no Japão e, em 1995, foi licenciada e introduzida no calendário de rotina dos Estados Unidos, para crianças maiores de um ano de idade, em esquema de dose única. A cobertura vacinal na faixa etária de 19 a 35 meses aumentou de 27%, em 1997, para 88% em 2005.

Após uma década de uso, verificou-se que a vacina foi capaz de proteger 70 a 90% das crianças contra todas as formas da doença. A proteção contra formas graves foi ainda maior (95 a 98%). As elevadas taxas de vacinação resultaram em redução significativa no numero de casos (71% a 84%), hospitalizações por varicela (88%) e consultas ambulatoriais relacionadas à doença (59%) e os gastos médicos diretos (hospitalizações e consultas) foram reduzidos em 74%.
A experiência americana revelou que a vacina é bastante segura e muito bem tolerada. Ainda se desconhece se a vacinação em massa irá ou não causar impacto na incidência do  herpes zóster, pois sua incidência é baixa em crianças; entretanto, os dados atuais indicam que as crianças vacinadas tiveram menos zoster em comparação com as não vacinadas.

Infelizmente, no Brasil, a vacina varicela só está disponível na rede pública para grupos de risco e contatos de grupos de risco, como profissionais de saúde e familiares de pessoas imunocomprometidas. Apesar de estar disponível gratuitamente para esses grupos, a vacina ainda é subutilizada e não são raros os casos de transmissão da doença em ambiente hospitalar, acometendo, inclusive, profissionais de saúde.

As estratégias de vacinação indiscriminada, com introdução de vacinas nos calendários de rotina, são muito mais efetivas do que as recomendações restritas aos grupos de alto risco para complicações, pois além de propiciarem maior cobertura para os grupos de risco também beneficiam os grupos não vacinados, através da imunidade coletiva. O impacto da vacinação em massa foi bastante evidente nos EUA, onde a vacinação reduziu a carga da doença, hospitalizações e mortes em vacinados e não vacinados, incluindo crianças menores de um ano, que são um dos grupos de maior risco para complicações e hospitalização por varicela.

Recentemente, no Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica, realizado em Vitória (ES) foram apresentados diversos estudos realizados em diferentes regiões do Brasil demonstrando que a varicela, ao contrário do que muitos acreditam, não é uma doença “benigna’, mas pode causar complicações graves, que levam à hospitalização, seqüelas e até a morte.  Em todos os estudos, a maioria das complicações e óbitos ocorreram em crianças previamente saudáveis”.

Desde 2006, o  Comitê Técnico Assessor em Práticas de Imunização (CTAI) do Ministério da Saúde, recomendou que a introdução das vacinas varicela, pneumocócica conjugada 7-valente, meningocócica C conjugada e hepatite A no calendário de vacinação de rotina brasileiro, entretanto, para incorporar novas vacinas, há necessidade de dados sobre carga da doença e estudos farmacoeconômicos. Como a varicela não é doença de notificação compulsória e, muitas vezes, suas complicações ocorrem tardiamente, a carga da doença e seus custos são subestimados.

Nos últimos 20 anos, apenas no Estado de São Paulo, a varicela causou 1.037 mortes, e foi causa de morte associada em mais 150. A maioria dessas mortes (76%) ocorreu em crianças menores de 10 anos e a maior taxa de letalidade foi observada entre os menores de um ano. Considerando que os menores de um ano não podem receber a vacina, a melhor forma de protegê-los é incorporar a vacina no calendário de rotina.

Por que atualmente a SBP preconiza o uso de duas doses da vacina?

Nos EUA, com a redução na circulação dos vírus selvagens da varicela na comunidade, surgiram surtos da doença em ambientes aglomerados (creches, escolas, universidades) e, atualmente, preconiza-se o esquema de duas doses, sendo a primeira aos 12 meses e a segunda, em pré-escolares (4 a 6 anos).

Embora o uso de dose única da vacina tenha sido altamente efetivo para reduzir a carga da doença, acredita-se que o uso de duas doses deverá propiciar benefícios ainda maiores à população, pois existem evidências de que, com o passar dos anos, a proteção conferida pela vacina diminui. Como a varicela é doença altamente contagiosa, mesmo com elevadas coberturas vacinais, não é possível impedir a circulação dos vírus e a ocorrência de surtos da doença, como foi demonstrado nos EUA. Quanto maior o tempo decorrido entre a vacinação e quanto mais intensa a exposição (contato domiciliar, hospitalar), maior o risco de falha vacinal, por isso, acredita-se que duas doses da vacina devem propiciar menores chances de falha vacinal primária e, possivelmente, de falhas secundárias (por perda de anticorpos).

Em 2004, foram publicados os resultados de um estudo realizado nos EUA, comparando a eficácia de uma ou duas doses da vacina, durante 10 anos. A proteção conferida por duas doses da vacina foi de 98% e a proteção conferida por dose única da mesma vacina foi de 94% ( P < .001). As crianças que receberam duas doses da vacina tiveram chance 3,3 vezes menor em comparação com as vacinadas com uma dose de desenvolver varicela 42 dias após a vacinação. Apenas 86% das crianças que receberam dose única da vacina versus 99% das que receberam duas doses, apresentaram soroconversão adequada (gpELISA  5 unidade) seis semanas após a vacinação, indicando que a implantação da segunda dose da vacina contra varicela poderá reduzir esses problemas. Além disso, existem evidências de que a segunda dose da vacina induz maior resposta imune celular 6 a 52 semanas após a vacinação, em comparação com dose única.

No Brasil a vacina de varicela só está disponível gratuitamente nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais para grupos de risco (tabela 1) e a cobertura vacinal é bastante baixa.

No estado de São Paulo, desde 2003, a Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo (SSESP) preconiza a vacinação de bloqueio de surtos em creches, mas existem dificuldades para seguir essas medidas e, nem sempre é possível vacinar as crianças expostas nas primeiras 72 horas após o contato com caso índice.

Comparando-se o número de mortes por varicela em crianças antes e depois da introdução da vacinação de bloqueio no estado de São Paulo, notamos tendência de queda, mas certamente o impacto dessa medida foi substancialmente inferior ao observado nos EUA, onde a vacina foi introduzida no calendário de rotina. Como ainda não temos no Brasil a vacina varicela disponibilizada para todas as crianças, as mortes e complicações da varicela, que proporcionalmente ocorrem com maior freqüência em imunocomprometidos, continuam matando e deixando com seqüelas graves não apenas nos grupos de risco, mas também, em crianças previamente saudáveis. Os médicos têm o dever de orientar seus pacientes sobre os riscos da doença e os benefícios da vacinação, auxiliando na conscientização de que a incorporação da vacina varicela no calendário de rotina deverá causar maior impacto na redução da morbidade e mortalidade associadas à doença.

Tabela 1. Recomendações da Vacina contra varicela

1. Pré-exposição: Pessoas com mais de um ano com:

- leucemia linfocítica aguda em remissão há mais de um ano, desde que a contagem de linfócitos esteja > 700/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e que não estejam sendo submetidas à quimioterapia ou radioterapia;
- imunocompetentes não imunes que precisam ser hospitalizadas em enfermarias onde há caso de varicela, no momento da internação;
- antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;
- portadores de nefropatias crônicas;
- pessoas com sindrome nefrótica, de preferência devem ser vacinadas antes do início da corticoterapia; quando a vacina for administrada após o início do tratamento, a vacina só pode ser administrada na fase de retirada do corticoide, quando a criança estiver recebendo doses fisiológicas (< 2 mg/kg/dia ou menos de 20 mg de predinisona ou equivalente/dia);
- doadores de órgãos sólidos e de medula óssea: a vacina deve ser administrada no mínimo 20 dias antes da realização do transplante;
- pacientes infectados pelo HIV assintomáticos ou oligossintomáticos (Categoria A1N1): este grupo deve receber duas doses da vacina, mesmo quando menor de 13 anos;
- pacientes com deficiência isolada da imunidade humoral;
- pacientes com doenças dermatológicas crônicas graves, como ictiose, epidermólise bolhosa, dermatite atópica grave e outras;
- pessoas que fazem uso crônico de aspirina;
- pessoas com asplenai anatômica ou funcional;
- portadores de trissomias, como síndrome de Down;

2. Pós-exposição

- controle de surtos em ambiente hospitalar nos comunicantes suscetíveis imunocompetentes maiores de um ano de idade, até 120 horas após o contágio.
Obs. Em caso de exposição, os imunocomprometidos devem receber a imunização passiva, independentemente da condição vacinal.

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